SURAT KETERANGAN NASAB

PEMERINTAH KABUPATEN TABAN

KECAMATAN TABAN

DESA SUGIHARTA

Alamat : Jln. Raya Sugiharta- Kode pos 62911

SURAT KETERANGAN

Nomor : ............................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama         : AMIR

Jabatan       : Kepala Desa Sugiharta  Kec. Taban Kab. Taban

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                       : ABDULLAH Bin AHMAD Bin MUHAMMAD

Tempat Tanggal lahir               : Tuban, 02 April 1965

Jenis Kelamin                          : Laki-laki

Agama                                     : Islam

Pekerjaan                                 : PNS (Guru)

Status Perkawinan                  : Kawin

Alamat                                     : Desa Sugiharta RT. 003 RW. 007 Desa Sugiharta Kec. Taban Kab. Taban

Keterangan                               : Bahwa orang tersebut di atas benar-benar Penduduk Desa Sugiharta RT. 003 RW. 007 Desa Sugiharta Kec. Taban Kab. Taban dan Nasabnya adalah ABDULLAH Bin AHMAD Bin MUHAMMAD

Keperrluan                               : Surat Keterangan ini diberikan untuk persyaratan  Administrasi Pengurusan Paspor.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

                                                                                                            Tuban, 9 Nopember 2017

                                                                                                            Mengetahui

                                                                                                            Kepala Desa Sugiharta

                                                                                                             AMIR